Dienst / Thema: Openbare werken

Afvalwaterzuiveringsinstallatie, premieaanvraag


VAK 1: Identificatiegegevens van de aanvrager *
Naam
Voornamen
Geboortedatum
Nationaliteit
Naam echtgeno(o)te of samenwoner
Voornamen
Geboortedatum
Nationaliteit
Datum van huwelijk of samenwoning
Telefoonnummer
Huidig adres
Straat + nummer
Postcode
Gemeente
Adres van de woning waarvoor de subsidie wordt aangevraagd
Straat + nummer
Postcode
Gemeente
Kadastrale vermelding (bij gebrek aan huisnummer)
Afdeling
Sectie
Nummer
VAK 2: Door de aanvrager aan te gane verbintenissen en te verstrekken gegevens *
Door het invullen van dit formulier en te mailen verbind je jezelf en je echtgeno(o)te of samenwoner er toe de controle toe te laten door een aangestelde gemeentebeambte en toegang tot de woning te verlenen. Je bevestigt dat je verklaringen op dit formulier juist en volledig zijn op straffe van terugstorting van de premie.

 

De premie dient in geval van toekenning te worden gestort op het rekeningnummer:
op naam van
bij de volgende kredietinstelling

 

Betreft het de lozing van huishoudelijk afvalwater afkomstig van uitsluitend voor bewoning dienende gebouwen?
ja
neen

 

Vermoedelijk tijdstip van de aanleg van de installatie:

 

De lozing van het effluent van de installatie zal gebeuren:
in oppervlaktewater (naam waterloop: )
in een kunstmatige afvoerweg voor hemelwater
door infiltratie in de bodem
op een andere manier:

 

De woning is gelegen in:
niet gerioleerd gebied
zuiveringszone C

 

Zuiveringssysteem:
  • Beknopte beschrijving
  • Leverancier of bouwfirma
  • Bouwplan of schets van de installatie met vermelding van de voornaamste afmetingen meegeven met de technisch controleur bij zijn plaatsbezoek.
  • Ontwerp aantal inwonersequivalent
  • Raming van de kostprijs van de installatie (in euro inclusief BTW):


* = Verplicht in te vullen
Om dit document te versturen, is het nodig uw e-mailadres* in te vullen
E-mailadres*:  
     

De gegevens die wij langs deze weg van u ontvangen, worden opgenomen in de bestanden van het gemeentebestuur van Mol. Zij dienen uitsluitend om de door u gevraagde informatie te verstrekken en om onze dienstverlening aan u te verbeteren. Overeenkomstig de wet van 8 december 1992 over de verwerking van persoonsgegevens hebt u het recht om de gegevens over u te raadplegen en, indien nodig, te verbeteren. Daartoe schrijft u t.a.v. het College van Burgemeester en Schepenen, Molenhoekstraat 2, 2400 Mol.